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#EmergingDefenses
10212021
Pat Ogden: 個案會往前傾，非常靠近我們讓我們感覺到壓迫感，這是一種呼喊求救的訊號(cry for help)，除了身體動作之外，個案會不斷傳訊息或email給治療師。跟他們工作很有挑戰，治療師可能會被驅使去照顧他們，但事實上個案需要學會如何陪伴自己的情緒與需要。
Thema Bryant: 在長期創傷或複雜創傷的個案，當他們無法離開居住環境時，他們需要發展一種策略讓他們可以留在環境裡，於是討好防衛就很可能會發生。
Deb Dana: collapse/submit/shut-down(癱垮/屈服順從/關機) 人在現場但心不在(You are there but not really there)
Ruth Lanius:一個容易癱垮的個案，無法維持對環境的觀察與搜尋訊息，這會提高人際關係能力的困難度。
主持人 (Ruth Buczynski)：人類對危險的因應，除了戰鬥和逃跑反應之外，後來科學家還發現凍結反應，近幾年則發現另外三種防衛機轉: attach/cry for help(依附/哭喊求救)、collase/ submit(癱垮/屈服順從)、please and appease(討好/安撫)
Attach/ Cry for Help 依附/呼喊求救防衛模式
Bessel van der Kolk:我們可以對危險的防衛反應視為＂連結＂的需求，因為人類是社群生物、需要關係才能生存，當創傷發生時我們更需要同伴相陪，於是會發展這些防衛策略來維持連結。
Janina Fisher: 求助是人類最早發展出來的防衛能力，嬰兒哭泣或發出聲音就是為了取得照顧者的注意維持依附連結以維持生存；然而在創傷的家庭中哭喊求助(cry for help)並不安全。所以當孩子們展現出求助訊號時，他們很常讓人感覺到: 為什麼沒有人注意到我們身上有瘀青? 為什麼沒有人發現我們正在挨餓?
Ruth Lanius: 這樣的求救訊號並不是想要尋求支持或安撫，而是為了生存的需要。
Pat Ogden: 當個案展現求救訊號時，他所表現出來的情感強度更強也更為急迫，會讓治療師有種覺得危急感以促使治療師行動。訊號表達的是: "除非你幫助我，不然我就活不下來。"
Stephen Porges: 從多重迷走神經理論來看，當交感神經系統啟動時是為了行動(mobolization)，而這會是共同調節的作用，但在臨床情境中治療師可能會被個案的行為搞到非常不舒服，治療師需要了解那些求救行為背後的意圖，需要對個案慈悲同理，也需要對自己保持自我慈悲。治療師可能會覺得個案的行為已經踩線越界，或者感受到害怕。治療師也可能會感受到一種需要拯救個案的急迫感。
Janina Fisher: 個案的依附/哭喊求救防衛模式可能有幾種表現: 留下很多語音訊息、抱怨治療中間隔太久、很難離開治療室會想要待在治療室更久的時間、孩童行為像是可愛討喜的樣子、對治療師理想化。
Pat Ogden: 個案的依附求救防衛會是棘手的問題，因為它會促使治療師想要拯救或照顧個案，但治療應該是去加強他們陪伴自己內在狀態的能力，而不是由治療師去照顧個案。
Ruth Lanius: 跟個案在一起，同時也協助他們增能(empower)
Janina Fisher：使用依附/呼喊求救防衛模式的個案很可能會被診斷為邊緣性人格，這樣就會病理化個案的狀態，而不是去理解他們為什麼會如此。依附/呼喊求救防衛與邊緣性人格共同之處是會理想化治療師，然而依附/哭喊求救的個案會讓治療師有種需要照顧對方的急迫感以及個案會展現孩童樣貌。
工作策略
Janina Fisher: 當遇到這樣的狀態時，治療師需要維持溫暖抱持的態度，但需要小心謹慎，不去回每一封語音留言，守住時間界線，當感覺不對的時候能夠用涵容抱持的態度跟個案討論這些行為，回應個案想要求助的意圖，不用對質或咄咄逼人的態度刺激個案讓他變得更混亂。治療師運用身體的"界線肌肉"(註: Janina 用手勢比擬的是身體中軸、偏腹部的位置，我自己的經驗是核心肌群的啟動可以維持紮根的狀態)，去感覺身體中軸穩定而有力量，用這樣的方式與個案互動，個案也會觀察到治療師的身體姿態，是一種右腦對右腦的溝通，也就是非語言訊息的溝通方式--治療師運用臉部表情、眼神、聲音語調的方式調節。
Pat Ogden: 案例分享； 個案住在寄宿學校八年，在學校被霸凌，每次爸爸載她去學校時都哭著說不要讓她去學校。治療師與個案的孩童部分工作，時時確認個案是否感覺到她的身體與軀幹，確認治療進程中個案是否感覺到安全，維持眼神接觸，引導她用撫觸的方式安撫兒童部分，提升個案自我涵容能力，讓她明白兒童時期的霸凌已經結束了，她現在是在成人的狀態可以照顧自己。個案提到朋友們常抱怨她很黏人，當個案可以感覺到安全，提升自我調節的能力，就不會讓朋友們覺得她太黏而覺得煩。很多時候依附/哭喊求救的訊號，原初的意圖是希望與人連結，但這種防衛給人的壓迫感常常會反其道而行，反倒把身邊的人都推開。另一組是女同志伴侶，其中一名是依附/求救型，伴侶則抱怨對方總是太黏人，有種急迫的渴求感反倒把人推開。可以在身體工作上探索，請個案將手伸出去時，另一方就直接抓住她的手，那樣的急迫感、想要更靠近對方。
Deb Dana: 治療師運用自己的神經系統來調節，例如當治療師發現不對勁的時候，可以直接回應個案說:我看到你的需求，我們需要先停在這裡一下下，因為我感覺到我的腹側迷走神經系統的能量有點不夠，我們需要停留在調節的神經系統上，如果跳入交感神經系統的話會能量會過於激發。治療師感受到被淹沒時，需要注意到那些身體與神經系統的反應，回到治療關係身上，跟個案一起停下來，觀察到神經系統太過亢奮，需要停下來一起呼吸、共同調節。如果不調節以回到腹側迷走神經系統的話，我們很容易進入讓我們感到危險的神經系統狀態。
Kathy Steele:治療師會有兩種反應，兩者都是問題：一種是感受到一股想要把對方推走的衝動，甚至會感到生氣。另一種是想要照顧安撫個案。這兩者都沒辦法促進安全的依附關係。這裡不是去處理依附關係的問題，當治療師只是單方面地去照顧個案的需求時，個案不會增強自己的自我照顧能力，治療師的角色應該是幫助個案看見--我怎麼了? 為什麼會有這樣的反應?
Janina Fisher: 依附/哭喊求救的部分會理想化治療師。在治療中我們會說"我等一下要說的話可能會讓你失望"等用語，但對這樣個案的內在孩童部分(Child Part)來說，是非常具毀滅性的。我們很有可能讓個案感到憤怒而進入戰逃反應，尤其是結構性解離的個案內在有依附的部分、也有戰鬥的部分。如何平衡這兩者之間是很具挑戰的。
Collapse/Submit/Shut-down 癱垮/屈服順從/關機防衛模式
人們遇到危險的時候會逃跑、戰鬥，如果還是逃不掉危險則會產生凍結反應，然而如果情境沒有改變一直處在逃不掉的狀態，就有可能發展出癱垮/屈服/關機的防衛反應。可以說這個個案進入過低激發的狀態(hypo-arousal)。
Pat Ogden: 當人昏倒、假死反應的時候(play possum裝死、假死；註: 中文的"裝死"可能會讓人有一種誤解，認為對方是故意裝死或裝睡，但"假死"反應是神經系統的反射反應，是無法被意識所控制)，屬於背側迷走神經啟動。
主持人: 這是身體的防衛策略，一種本能的生存反應。
Ruth Lanius: 從逃跑到戰鬥到凍結、再到癱垮，這是為了生存的適應行為。有神經生理的變化，當大腦釋放endorphin 腦內啡會讓我們感覺不到疼痛，而dynorphin(強啡肽)是內源性阿片肽(opiodpeptide)的一種、阿片受體(Opiod receptors)，它可以讓人感覺與身體失聯(detach from the body)以保護我們感覺不到痛苦，與長期憂鬱的感受相關，會讓人長期感覺到無助感、無法思考、無法感受。
Deb Dana: 很多時候看起來非常配合或順從的個案，其實他的神經系統可能處在背側迷走神經屈服順從/關機的身經系統中，個案無法覺察或分別周圍的線索或徵兆，無法啟動生存回應。
Pat Ogden: 屈服順從的行為在兒童或是集中營倖存者中常見。看起來像是自動化、機械式、很聽話。
Ruth Lanius: 個案無法逃離壓力源(例如處在家暴環境的婦女或孩童)與難治型憂鬱症(treatment-resistant depression)有些相似，他們有可能會在此時此刻的情境中被觸發，很多時候看起來像是憂鬱。他們在人際關係上遭遇困難，例如母親無法處理青春期孩子的躁動狀態、工作上的壓力等等，嚴重時連日常活動或個人清潔、家事都沒辦法做。可以引導個案啟動交感神經系統，讓他們動起來、或站起身來。
Deb Dana: 引導個案觀察自己的神經系統，例如" 你知道你的神經系統如何表達拒絕嗎? " 運用手勢動作、心理思維，例如"我可以說不"、知道當自己癱垮的時候也是一種表達拒絕或說不的方式。從交感神經系統上說不/表達拒絕，治療師與個案彼此探詢如何說不； 例如: 如何分別從腹側迷走神經系統、交感神經系統、背側迷走神經系統上說不。當治療師在與這類個案工作時感到不安焦慮時，記得要讓自己維持在腹側迷走神經系統的啟動上，保持紮根落地，不要驚慌失措。可以邀請同事與你一起練習，由同事回應在那樣狀態下的身體感受，給你一些覺察與洞見。
Pat Ogden: 追蹤身體的訊息；在身體上發現衝動的線索。案例分享；個案睡一睡突然會被自己打嗝、嗆醒，這名個案有過口腔被虐的經驗(講者使用的語詞是orally abused，但沒有具體說明細節)，個案的身體是癱垮的、放棄的質感，請個案把脊椎挺直讓身體直立，用手勢或身體動作練習界線動作，例如把她不想要的東西往外推，用一種不產生威脅的方式，先練習雙手可以順利外推的姿勢動作，之後再真的去推抱枕。
Please & Appease 討好/安撫的防衛模式
Deb Dana: 個案會維持足夠的警覺性、避免激怒加害者，避免啟動另一個人的交感神經系統，看起來像是投入社交互動/連結，但事實上是處在交感神經激發的狀態。
Thema Bryant: 雙重意識--在有色人種的成長過程中，會不斷觀察評估"什麼是白人思考的內容、什麼是白人想要的"；他們(白人)想要我怎麼說或怎麼做，我是不能做自己的。
Ruth Lanius:這樣的策略可以保護自己，但會付出很高的代價。
Thema Bryant: 在兒童虐待、親密關係暴力和性侵犯的情境中常常看到，個案可能會想: 如果我可以討好他們、安撫他們，那痛苦的嚴重程度或時間可以縮短。如果我必須要像他們一樣(才能生存)，那要怎樣才能變成他們? 我們要注意的是: 這些個案會去照顧治療師的需要，治療師需要允許個案說不、讓他們可以表達拒絕，可以給他們開放式問句讓他們選擇。
Usha Tummala-Narra: 團體治療的場景--個案在團體中害怕治療師不喜歡她，害怕治療師失望、不認可她。
Deb Dana: 治療師需要注意當個案看起來很配合你的時候，去感知他們神經系統的狀態，衛教個案神經系統的狀態(註:多重迷走神經理論)並協助他們辨認自己的神經系統。如果治療師忽視了神經系統的訊息，我們的治療可能會走偏。個案的神經系統可以隨時監測危險，即使他們看起來好像很配合你、投入在跟你互動當中。治療師需要隨時感知自己的神經系統，使用自己的神經系統當作觀察參數，當失衡的時候(註: 過高激發或過低激發的時候)需要停下來，檢查一下自己的狀態並告知個案，邀請兩人一起探詢當下的神經系統如何。
Thema Bryant: 可以問個案--你在哪裡學到有自己的感覺和想法是危險的? 分辨存在(being)與做(doing)的不同
Deb Dana: 案例報告(家暴婦女)；跟個案探詢神經系統的狀態時，可以使用語詞共鳴，例如: 對你的神經系統而言，哪些詞語聽起來像是它會說的話? 你的神經系統在那樣的情境(註: 創傷情境)是如何生存下來的? (協助個案分析情境)如果你是有兩個小孩的母親，啟動背側迷走神經系統是不可行的，因為你還有兩個孩子要照顧；若使用交感神經系統也不可行，因為有可能激怒你的伴侶，所以你學會了使用討好安撫的方式來適應讓你感到危險的情境、讓你可以活下來。教導個案設想不同的腳本、追蹤自己的神經系統；在家裡運用微小的動作(micro-movements)來調節神經系統；六個月之後個案準備好可以進行離家計畫，也真的順利離開暴力的親密關係。
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