如何與創傷引發的羞恥工作--學習筆記

#NICABM

#AdvancedMasterProgramontheTreatmentofTrauma

#如何與創傷引發的羞恥工作

#學習筆記

10282021 Module 4 

為什麼羞恥(Shame)是最具挑戰的一種情緒?

＊我認為羞恥是最腐蝕人心的情緒之一。它像癌症一樣擴散轉移，影響整個身體、整個系統。羞恥感像死亡一樣，感覺也像死亡。(Peter Levine)

＊幾乎我們所有人都知道羞恥的感覺，羞恥是最難工作的一種情緒，羞恥會偽裝它自己在各種不同的行為裡面，讓個案和治療師很難直指核心。而且羞恥是非常隱微的，即使我們看到個案似乎正在進展，但羞恥會潛入並且阻礙個案的復原。(Ruth Buczynski主持人)

＊我想大部分在創傷領域的專家和治療師都非常習慣治療可以向前邁進，然而當個案開始處理創傷並學習活在當下時，例如生活中更有活力或是更有自信，羞恥可能成為阻礙個案進展的巨石。(Janina Fisher)

＊羞恥是跟創傷倖存者工作中最難的事情，如果去看羞恥相關的文獻，它們會說「跟創傷倖存者的羞恥工作，消減他們的羞恥。」但問題是我們該怎麼做? (Kathy Steele)

治療羞恥的第一步: 理解羞恥如何保護個案

＊羞恥感跟視線有關，關於如何被看、或不想被看的經驗。這就是感受到羞恥的人想把自己躲起來的原因: 「不要看我」(Bessel van der Kolk)

＊羞恥感對自我而言是一種壞的感覺、錯的感覺，跟罪惡感不一樣，罪惡感比較偏向行為，而羞恥比較是覺得自己是壞的(a sense of bad self)。羞恥會隱藏自己，人們很少走進治療室表達「我有好多羞恥、我想要處理羞恥。」(Pat Ogden)

＊羞恥本來就會讓人感到衰弱，它有兩個原因：一則是因為它會讓人相信自己整個人是壞的，二則羞恥會讓人害怕完全且真實地被他人看見。羞恥雖然這麼具破壞性，但事實上它有其功能。(Ruth Buczynski 主持人)

＊羞恥可以保護我跟家人的關係，因為我還是要跟家人相處，那裏沒有我可以生氣的空間，所以如果我有羞恥，我仍然可以跟家人共度感恩節和聖誕節；如果我有羞恥，我可以跟他們在一起，除了羞恥之外我不會有其他感覺。(Thema Bryant-Davis)

＊責怪自己的性侵倖存者比不責怪自己的倖存者日後發展得比較好。這種自我譴責、自我羞辱帶有某種生存的能力，也就是說「如果我做得不一樣，這件事就不會發生。」這會創造出一個新的部份：「我永遠不會讓別人再欺負我，但內心深處其實感到很羞恥。」（Bessel van der Kolk）

＊羞恥帶有保護目的，有時它可以讓經驗創傷的個案體驗到一種控制感

 

羞恥是如何發展的？羞恥通常跟童年時期的照顧者為了保護我們而被制約的感受有關

＊嬰兒不會感覺到羞恥。羞恥通常發展於小小孩開始會走路的時候，當他們開始有能力探索的時候，他們就有能力會傷到自己。羞恥成為一種生存回應，副交感神經啟動讓孩童的身體停止動作，我們都看過當孩子快要碰到爐子時會邊說「熱、熱」，阻止孩子往前拿東西、碰東西、或是做危險的事情是源自於羞恥的經驗，因為家長會說「不可以、不可以碰那個」，寶寶會停下來、把手收回來、把身體轉開，這些是羞恥普遍的手勢與身體姿勢。促進安全依附的家長會繼續說：「你好棒！謝謝你，你沒有碰爐子。」家長修復了孩子的羞恥狀態，所以孩子不會帶著羞恥的感覺成長、讓羞恥成為一種習慣性的回應（Janina Fisher）

＊例如孩子在學校裡因為太吵被老師說「你要安靜點兒」而感到羞恥，對於那個想要活潑、精力旺盛的自己而言，它學到「喔！原來這是不可以的，我不可以這麼興奮、大聲或開心。」孩子會內化這件事，當孩子大聲的部分要冒出來的時候，那個保護的部分就會開始羞辱他們：如果我太開心，就會有個部分會跑進來喊停「安靜！你這樣很丟臉、你是個壞孩子。」於是外在的互動模式被內化進來成為內在互動模式，而這樣的狀態會毫不留情地在內在發生、成為那個人生活中的抑制能量，所以這就成為一種主動的保護部份，它會確保這個孩子不會覺得尷尬難堪或因為這樣而被他人貶低尊嚴。（Martha Sweezy）

＊甚至我們的日常語言裡也常說：我們教別人怎麼對待我們，如果別人不尊重你的話是因為你允許他們不尊重你。但事實上為什麼是我被選上或被騙，「為什麼是我？（我做錯了什麼？）」創造了很大的羞恥感。社會／媒體／家庭／文化／宗教常給出這樣的訊息：我們要為別人怎麼對待我們負責。但這是一件非常危險的事情，因為這句話表示：人家會錯待你是因為你的問題。(Thema Bryant-Davis)

神經生理層次，有兩個部份會被激活

一個是跟道德推理相關的prefrontal lobe前額葉，幫助人們思考自己做的是對的還是錯的。另外一個部分叫做posterior insula(背側腦島)，這個部分幫助我們感受身體內臟的感知覺，當人們感受到強烈羞恥感的時候，真的會覺得身體被撕裂的感覺，他們會感覺到胃不舒服，有一種強烈的噁心感、自我厭惡感。(Ruth Lanius)

羞恥如何顯現在個案的行為以及關係模式上

＊如果一個人常被無法在情感上支持他的人吸引，通常那背後的模式是羞恥，因為當事人真的不想要被看見。當事人不想被看見是因為如果有人太靠近他們，對方會發現自己很糟、自己不值得，所以改為選擇無法支持他們的人，因為如果你帶著大量的羞恥感，如果有人真的關心你、看見你，那會變得難以承受，可能會讓人覺得很可怕。對一個習慣躲起來的人這樣的經驗太難以消化，對想要認識你的人也會太過沉重。(Thema Bryant-Davis)

 

＊羞恥被偽裝成各種樣子，像是酒癮、留在暴力的關係裡、整個人關機不反應、自我傷害，或者不把自己照顧好、忽略睡眠或飢餓等基本需求、完美主義、與自我分離、反應過大、生氣或暴怒。(Pat Ogden)

＊一開始看見這樣的行為可能會認為他們是自我破壞的行為，但如果我們仔細觀察，可以看見這些行為也是一種自我保護的行動。也就是說，個案內在的的某個部份努力保護另一個更為脆弱的部份。 (Ruth Bucznski主持人)

四種處理羞恥的防衛機制

Kathy Steele

一、攻擊對方: 「你很笨、你不知道自己在做什麼、你是個失敗者。」

二、攻擊自己:「我要懲罰自己因為我太笨、太胖、不值得被愛。我要找方法不要變成那樣。」

三、逃避那些讓人感覺到羞恥的人事物: 逃避讓我感到羞恥的事情、逃避跟那些會讓我覺得羞恥的人在一起、逃避那些讓我覺得羞恥的內在部分。

四、逃避所有的內在經驗: 我要逃避所有的內在經驗，所以我不會感覺到羞恥、我沒有感覺。

 

如何協助個案用一個安全與健康的方式消化羞恥感

＊我們要來看看如何協助個案用一種健康的方式消化羞恥感，一個很好的起點是正常化羞恥的反應，很有力量的方式是透過治療師有技巧的自我揭露。(Ruth Bucynski主持人)

＊我也會跟個案分享自己對於羞恥的反應，因為這是人類常見的反應，我想當我們這麼做的時候也是把這個部分放進治療地圖中，讓個案知道羞恥是怎麼來的，不見得是那麼令人害怕的經驗。(Deb Dana)

＊我們可以協助個案重新看待他們對創傷的反應，例如當人經驗創傷的時候，他的身體可能因應危險而變得被動，然而由於他們並沒有阻抗/拒絕，因此他可能會責怪自己讓那些事情發生在自己身上。但從多重迷走神經理論來理解創傷倖存者的反應或是被動/毫無反應，視為一種生存策略，幫助他們放下羞恥感。(Ruth Buczynski 主持人)

＊很典型的是例子是被強暴的女人，她們會因為自己沒有反擊而感到羞恥與自責，而這些(羞恥和自責)都會寫入她們的自我敘說當中。當她們能夠從多重迷走神經理論理解她們的行為時，她們的羞恥會消失。(Stephen Porges)

＊羞恥是一種保護力量

有時我會問「你的身體有什麼感覺?」，他們會說「就是一股感覺衝上來…好痛苦… 然後我就沒辦法講話，我只想眼睛閉上、想辦法躲起來。」我回應「是的，就像這樣。那這樣的狀態如何幫助你活下來？」個案說「反正永遠都不要說話最好、不要被看見最好…這樣讓我覺得能夠隱形最好。」然後他們就懂了，知道隱形是個好辦法。我回應個案「你當時還太小、無法思考，所以要自己最好隱形起來、最好閉嘴。於是羞恥就這麼幫助了你。」「是啊!」個案回應，我說「(羞恥)真的很天才!你看你就這樣活下來了，而我們此時此刻、一起在這裡。」(Janina Fisher)

＊有個方法對人們很有幫助，可以很自然地去除羞恥的感覺，可以跟個案回顧「兒童時期那個精力充沛的自己在學校被要求不能表現自己，那個部分的確感到羞恥，但那只是部分的你、並不是全部的你，你不是可恥的人。」「某部分的你可能有一天在教室裡面太吵了，但是那個部分並沒有什麼問題，它只是需要到戶外大聲就好。而且你並沒有什麼問題。你受傷了。因為有人對你好兇、好粗暴，並沒有體貼或細膩地對待你。」這會改變一個人對自己的看法。(Martha Sweezy)

 

運用「部份」取向與羞恥工作；

把心智拆成不同部份來工作； 運用內部家庭系統(Internal Family System, IFS)的觀點

＊我們都是在跟個案的部分自我工作，當個案遭遇很糟的事情時，他們會非常害怕去接觸那個羞恥、順服、懦弱的自己，你會認可個案內在強壯的部分，然而探詢「那個強壯的部分會如何照顧弱小、羞恥的那的部分?」但羞恥的部分通常不可避免地都是為了保護自己不再受到傷害而發展出來的，「如果我不再那麼做，那種事就不會再發生!」這是很重要的防衛機制，也是很合理的適應機制—你會放逐那個羞恥的自己。於是在治療中與流亡者/被放逐者(the exiled)相遇是非常重要的。(Bessel van der Kolk)

 

深入工作的步驟：

協助個案指認內在自我羞辱(self-shame)的部份，幫助個案覺察他們對那個部份的感覺和態度

Martha Sweezy:

＊如果個案說「我覺得很羞恥」，我會問「你怎麼知道要跟我說這個？你從那裏注意到它？它從哪裡出現？是在身體裡面的感覺還是身體外面？發生了什麼事？」個案可能會發現自己的內在批評者(inner critic)，可能從他們的耳朵聽到或是在腦袋裡聽到，通常會在某個地方出現。我們可以對它保持好奇。有些人非常地視覺，所以如果有白板讓他們把它畫在白板上會很有幫助，「所以有個部份在你耳邊說話，那它在說些什麼呢? 我們把那些話寫下來。」「你對那個羞辱你的部份有什麼感覺？」很典型的回應通常是「我恨死它了！我希望它離開。」

＊這個時候很容易會針對內在批評者工作，但首先我們要先得到其他部份的允許。

＊我們需要請那些對內在批評者有強烈情緒的部份稍微放鬆一下，因為我們需要對內在批評者保持好奇。就像我們不可能在討厭我們人的面前還可以很有回應吧？我們要把那些有強烈情緒的部份請它們先放鬆，因為他們在內部家庭系統中也讓人覺得討厭，我們讓內在批評者自己留在房間裡、其他的部分先離開(想像物理性的分開會有幫助)，接著治療師詢問：「你對於那個部份有什麼感覺？」個案回答：「我覺得有點好奇，我想知道為什麼它要那麼做、為什麼它聽起來像我嚴厲的父親，為什麼它要這麼對我？」（取得允許）「你的其他部份是否允許你進到這個房間跟這個部份對話？」（同意）「他們覺得可以」於是個案可以進入房間與之對話。

＊過程中治療師使用輕柔的語調與詞句很重要，因為要讓各個部份在治療歷程中可以一起合作。協助個案與它的內在保持某種距離會有幫助，這樣個案比較不會對那個部份有太多評價。

＊下個步驟是進入房間跟內在批評者對話

之後治療師和個案一起走進那個房間，問內在批評者為什麼要那麼做，那的部份可能會說「因為你很笨」，這時治療師會介入「停下來，你很會做這樣的批評因為我們知道你很厲害，沒有人比你更厲害。但現在我們要你直接告訴我們『如果你不再批評的話，你擔心什麼？』為什麼你需要這麼做？」

＊當內在批評者開始說它的恐懼時，「你還記得發生了ＸＸ時，我很努力保證這件事不再發生。我從來都不希望你受傷成這樣，那些事情好可怕好危險，我們必須非常小心。」個案聽到時大開眼界，因為他們通常是從這個部份聽到那些辱罵，而且會用個案生命中非常嚴厲的人的聲音來表達，所以從來都不知道那些批評聲音的動力是什麼。當我們把好奇心帶入、發現批評背後的動機時，整件事就改變了！

＊這通常是轉捩點，當人們理解內在批評者背後對於安全的渴望，個案會開始理解批評者是如何保護著他們，而且這也會幫助個案如何跟自己的批評者工作而不是只是對抗它。內在批評者通常在個案很小的時候發展出來的，而這個部份並不會理解透過自我羞辱並無法幫助自己不再被他人羞辱。(主持人)

＊「我們是否可以做點不同的事情、更好的方式來幫助自己？也許是你整個人（在內在家庭系統所說的『自我』（the Self）、而不是部份的你來照料那份需要，可以確認那個需要大聲、精力充沛的自己可以在安全的環境下大聲喊叫、振奮開心，而不會在其他地方惹事。如果我們換個願意愛她、照顧她的人來幫助她呢？」這對內在批評者會是一個啟發的想法。

＊其中的關鍵方法是讓內在批評者執行它的工作，但是教它可以如何做得更為健康、更有功能一些，這就是個案的核心自我啟動的時候。當個案可以運用這個內在資源，它能在各個部份感覺到不安全的時候，給予智慧的內在引導。（主持人）

身體取向

有些個案若用抽象概念討論羞恥時很容易誘發反芻性思考，這樣的個案適合身體取向。

＊讓個案用最小的動作移動，做出羞恥時的身體姿勢 (雙手抱胸、身體彎曲屈向膝蓋)，然後再非常緩慢地離開那個姿勢，休息、安頓自己；之後再非常緩慢地進入羞恥時的身體姿勢，緩慢地離開羞恥姿勢，每次都只移動多一點點、一節一節脊椎的推展，讓他離開羞恥的身體姿勢、羞恥的感覺，然後覺察整個身體。常常個案透過這樣的練習之後比較能夠討論羞恥從哪裡來。(Peter Levine)

 

當個案無法語言化羞恥感時，覺察身體動作可以開啟溝通的管道。

 

＊你可能會觀察到個案在頭部、手、腳的動作，因為處在背側迷走神經、羞恥感激發的狀態時，個案通常會看向別處或眼睛往下看。當你看到他們有點往上看又往下看時，可以核對一下問他們是否還在現場。可能他們會回應「嗯」，這些聲音、頭部、手部、腳等小小的動作或反應都是代表著神經系統再度啟動，當治療師觀察到這些反應時可以說: 「我注意到你的手輕輕地動了一下，這是你的神經系統讓我知道你開始離開那個黑暗又痛苦的地方。」或者「我注意到你看了一下我的眼睛，我想讓你知道我的眼睛也跟你在一起。」(Deb Dana)

＊找出個案內在想要保護她的部份，我會問「你內在有哪個部份想要做出改變嗎？」她說「我的右手臂有緊繃的感覺」，我們兩個一起去觀察那個部份，因為手臂緊繃的感覺是做出行動的前導力量，她感覺到一股內在的衝動想要把她的施暴者推開。當她覺察那個在當時無法被有效使用的本能反應時，會啟動一個人全身的能量，也會減輕羞恥感，因為她能夠做出行動、感覺到有股力量可以保護她。羞恥的確是住在身體裡，我們的身體是很重要的資源。對我所有的個案而言，非常重要的工作是讓他們有新的經驗並且找出新的意義。新的意義是對羞恥的解藥，會來自於新的經驗、一種新的身體經驗。(Pat Ogden)

＊當我們從身體經驗來接觸羞恥感時，可以幫助個案重新發現並釋放那份被羞恥所埋藏的衝動能量。(主持人)

與羞恥工作時常見的錯誤

與羞恥工作: 衛教、部份治療(parts therapy)、身體取向

＊跟創傷引發的羞恥工作時，要很注意不要過度專注於創傷歷史的細節，因為專注於那些細節有時會從羞恥的源頭走偏。

＊我不去問她的創傷歷史，我從一開始就跟個案的羞恥感工作，而她的創傷歷史在一年後才說出來。對治療師而言，非常重要的是要把你想要一探究竟的傾向收好，因為這樣的創傷探索是為了治療師的利益、而不是個案的福祉。不要為了自己好而去問別人問題，當治療師想要問問題的時候，要去看「誰從我現在問你的問題中得利?」(Bessel van der Kolk)

＊像是跟他們說「你沒有什麼好感到羞恥的」事實上讓個案對於他們『感到羞恥』這樣的反應讓他們更羞恥。或者說「你是一個好人、你不是一個壞人」，這樣的話也會讓個案覺得「我也知道我不是那麼糟的人，但我就是感覺很糟。」所以那種感覺(felt sense)還是在那裏。那些認知取向的方式，像是「你並不壞、你是值得被愛的、你是聰明的」等等，沒有一種有效、會讓治療停滯。 (Kathy Steele)

＊當個案指責我們不能同理他們，因為他們無法得到幫忙、而我們也無法理解他們。我們所無法理解的是羞恥與感覺安全有關。(Janina Fisher)

＊當個案卡在羞恥的感覺時，「鼓勵」會讓他們覺得太陌生而無法接受，更甚者，治療師的過度保證會讓個案覺得治療師漠視他們的感受而讓個案感受到被疏遠或被誤解。治療重點不是一定要拿掉個案的羞恥感，而是幫助個案消化和調節羞恥的感覺。(Ruth Buzcynski 主持人)

＊身為治療師，我們通常會想擺脫羞恥感。羞恥是一種正常的人類情感，我們不會想把羞恥感丟掉就像我們不會想把生氣丟掉一樣。我們想要把它減輕到可以調節的份量，就像憤怒一樣。我們無法擺脫羞恥，這是做人的一部分。羞恥只需要變得更能被消化，就像所有的情緒一樣。(Kathy Steele)

 

羞恥是一種適應來的保護方式，我們從部份理論(Parts Theory)中知道，當我們越想控制一個部份，它就更會反擊。

IFS:

流放者(the Exile)—個案創傷的部份

消防隊員(the Firefighter)—衝動、破壞的部份

＊如果你跟上癮的部份說「不要再喝酒了」，它不會直接表達但它會認為你是個笨蛋，因為「如果我不喝酒，下一步消防隊員的行動就是自殺。如果他不喝酒的話，他會殺了他自己。」很多時候都無法緩解下來，一直到治療師可以接觸到流放者的部份、讓羞恥減輕。(Richard Schwartz)

Martha Sweezy:

＊這些羞辱都是有目的的，它驅使你內在那個幼小害怕的部份(但不是壞的)行動起來，我們需要愛他們、跟他們交朋友、尊榮他們做這麼難的事情、而不是羞辱他們。對他們需要非常的仁慈和包容。

＊我們大部分的人很自然地會想跟羞恥對抗，至少我自己在我的人生中很大一部分就是在跟它對抗，「我要跟內在批評者宣戰。我要它閉嘴。我要忽視它。」你不需要這麼做。你只需要給他們一個擁抱並說，「我知道你很努力做到最好，我們可以一起用更好的方式來做。你真的不需要那麼做。那是苦差事。沒有人喜歡那樣的你，那一點都不好玩。你已經盡力了，若你願意讓我幫忙，讓我們一起幫你從這個角色中解放出來。」

 

原諒自己

＊有些人、甚至有些治療師會要個案需要原諒他自己。我認為你需要非常小心因為有時候你可能會要人們去原諒那些他們不需要負責的部份。通常倖存者會背負著他人的包袱，因此放下包袱並不是透過自我原諒，而是認出真相。「那不是我。」(Thema Bryant-Davis)

＊這就是為什麼在我們需要很小心地使用語言。因為我們說的內容和如何說出這些話都有可能讓個案會內化究責，這也跟我們怎麼表述「復原」(recovery)有關。(Ruth Buczynski 主持人)

＊我們有一種毒性的復原主義(recovery-ism)現象，我不是「復原」的信眾，我承認那是真實的事情，但是它毒性的部份是把人放入一種「感覺良好」的文化理想之中，那是一種荒謬的概念，並不真實。這是對復原的一種投射，但是復原比這個更有深度，而不只是「現在一切都很美好」。復原是非常複雜的，如果我們把那種IG版本(註：被美化過)的復原放在一旁，人們真實地面對並體會復原，會知道復原是非常豐富而且複雜的。(Kelly Wilson)

 

為什麼創傷引發的羞恥感會導致自我傷害

＊對於自傷，第一件需要釐清的是「這是自殺行為，還是自傷行為？」我會這樣問個案：「當你割手腕、拔頭髮、或抓自己皮膚的時候，你是想要自殺還是想要自傷？」個案會告訴我他們是想自殺還是自傷。第二個步驟是找出造成自傷的原因，這不僅對個案很重要、對治療師也很重要，因為我認為這會促進同理心。(Ruth Lanius)

＊通常內在的一個部份想要傷害、而另一個部份想要被傷害。我想到一個有非常憤怒、具攻擊性、叛逆的內在部份，它很恨那個軟弱順服的部份，那個憤怒的部份會想要殺掉軟弱的部份，所以當個案解離的時候，她會自傷。當個案可以理解這兩個部份的時候，她就有能力幫忙他們溝通、最後協助彼此，而不像過去那樣是一個部份要殺掉另一個部份。(Pat Ogden)

＊我們認為的自傷，通常是割腕、自燒、拔頭髮、抓自己，但我們也需要去思考當個案在治療過程中，可能經歷一個接著一個的經驗/情緒重現(flashback)。這跟我們平常所以為的創傷後壓力症候群不一樣，創傷後壓力症候群的個案通常是突然間的經驗/情緒重現，但是不斷重複的經驗/情緒重現，通常也是一種自傷反應。所以在治療室中，當我發現個案不斷經歷著經驗/情緒重現，我會問他們「你認為自我傷害或自我懲罰正在發生嗎?」神奇的是，個案很少會覺察到，而當我提出的時候，他們會很驚訝、看著我說：「哇！有可能跟這有關！」當這些浮現到意識層面被討論時，真的可以幫助個案減少這些行為。我認為這很有幫助，而且可以推進治療。(Ruth Lanius)

＊最讓我震驚的是自傷真的有用。當我們傷害自己的時候，不論是跌倒、斷骨、或割自己的時候，不論是有意或無意，我們在回應這些痛苦和受傷時身體會激發腎上腺素。自傷的時候，腎上腺素激發之後產生一種安穩、清涼、飽滿的能量感，取代麻木無感或情感過於難以承受，而之後的腦內啡激發可以放鬆身體，帶走痛苦感受，而讓我們有一種幸福感。難怪這兩種身體自製的神經化學物質，可以讓他們如此讓人上癮。(Janina Fisher)

 

如何協助個案調節想要自傷的衝動

如何幫助個案截斷想要自傷的癮頭? 讓個案往後一步去評估這個行為是如何來幫助他們

＊一個簡單的問句：「（自傷後）放鬆的感覺通常會延續多久？」幫助個案分析自傷行為的成本效益。案例分享；一個在精神科醫院封閉式病房裡的15歲女孩，她帶著驚愕的表情看著我說，「我猜大概延續15分鐘」。案例分享；一個每次感到憤怒都會想要自傷、想要自殺的女孩。不只是自傷，她是真的想要自殺。我請她去輕輕接觸憤怒的表面並且注意她的身體反應，個案發現自己的右側緊了起來。我們留在那個感覺、並來回感受；我們會放鬆一會兒、然後再讓身體緊繃起來，來回做幾次。我觀察著是否有任何身體動能是反自我傷害的。我問她的身體動作如果有話想說，會想說什麼，個案表示「不要管我(leave me alone) !)」她的手臂想要往外推。我們找到把憤怒往外推走的動作，這個憤怒是為了抵禦迫害者而不是自我傷害，當她完成那個動作的時候，她感覺很好。(Pat Ogden)

 

如何克服與自傷個案工作時所遇到的挑戰

＊當個案自傷的時候，我們通常會感到自責或是在治療團隊中被責難。我認為很重要的是視自傷為一種依附創傷的症狀或是其他創傷經驗。去理解這個症狀是有理由的，我們需要去處理自傷背後的原因。(Ruth Lanius)

＊看到個案不斷地自傷而且很難停止這樣的行為，對治療師、對我們所有人而言都是非常困難的。我自己也經歷過這樣的狀態，覺得沒辦法再繼續下去、繼續看著個案傷害自己，我的神經系統為我啟動生存模式。身為治療師而言，當我們陪伴受苦的個案時，也明白我們無法幫他們把痛苦帶走。但我們可以協助個案繼續跟他們的神經系統友好，並理解那些自傷行為。(Deb Dana)

＊我們必須小心的是當我們在制定自殺安全計畫的時候，並不是根據我們自己的神經系統，而是要根據個案的神經系統。

看起來像是「如果這件事發生了，我就會這樣做。」這通常來自於書本或是某種被開出的處方，但是通常不會有用。自殺安全計畫其實是一種自主神經調節計畫，它所表達的是「失調(dysregulation)會發生，當它快要發生的時候，我們可以怎麼讓它不發生、或讓它不要變得過於強烈，或像是給你一張地圖讓你知道可以怎麼回來。」(Deb Dana)

 

道德傷害(moral injury)

道德傷害是一個人因為自己造成、目睹或無法防止某些事情發生，而這些事情違反了他的核心價值，所引起的痛苦感受。

＊定義: 一個人遭遇某種經驗而這份經驗危害了個人的道德期待所造成的傷害。它會被強烈的道德感受所引發，像是生氣、罪惡感、羞恥、悲傷、仇恨等負面的道德感受。它會傷害一個人的自我認同。你不會告訴別人那些事情因為那些是很羞恥的事情，它會貶低你的自我價值與社會價值。(Bill Nash)

＊道德傷害的核心問題是一個人無法再信任一群人或無法信任自己。那些背叛你的人，你知道不能再信任他們。但如果背叛你的人是你自己的話，那會有多糟？（Bill Nash）

＊當我們想到道德傷害的時候，我們會想到那些需要在高風險情境做決策的人，像是軍人、醫護人員、警消人員。

＊什麼人容易遭受道德傷害？

一種是很願意慈悲同理他人、分擔他人的痛苦，他們是第一種人因為他們在乎，他們是情感上投入的人。第二種人是負責任的人，像是軍方人員。會加入軍隊是為為了更高的目的，而你會為此負起責任來。(Bill Nash)

＊第一線人員和軍人很容易經驗到道德傷害，道德傷害發生在一個人在情感上投入情境中、並且為所發生的事情負起責任來。(主持人)

 

如何協助道德受傷的病人？

＊幫助人們回到那個情境去看看當時自己的狀態，去看一個年輕人到越南或阿富汗經歷那些事情，去體會那個年輕人對於當時他所做的那些很糟的事情有多麼憤怒。你需要去跟那個年輕人談一談。(Bessel van der Kolk)

＊案例分享；我用我們的關係來協助一位道德受傷的退伍軍人。他描述當時的殺戮，他整個人在發抖而且非常的絕望與痛苦，我記得當時自己想著「我們該如何度過這一切？」我們透過他的身體來觀察，當時他的手指一直輕微地抖動，像是打開一樣的動作，我把他的注意力帶向這裡。我不知道那是什麼，但覺得可能跟連結有關，他說：「我只是需要握住某人的手。」因為我很熟悉如何跟碰觸（touch）工作，我有受過很多相關的訓練，我知道如何運用治療的碰觸，於是我伸出我的手，而他緊緊抓住我的手。我們就陪伴彼此一起經歷著他所描述的困境。他說：「如果沒有任何碰觸，我覺得我快要掉入虛無裡。」因為那份碰觸，我們像是一起面對那段歷程，我想那是療癒的時刻，透過我們的關係來達成，因為你不可能改善它、你不可能大事化小、小事化無，但你們可以一起面對。（Pat Ogden）

＊最重要的復原是創造新的好的經驗去平衡壞的過去，你不可能去除那個壞的過去，因為它已經發生了。壞事發生了就發生了。唯一的方法是去調整道德情感光譜的正向端點，你需要做些好事，需要創造好事，需要去愛。這是一個過程，慢慢地會累積較多正向的自我感、比較有正向能力的感覺。在治療道德傷害的經驗中，不斷提醒自己很重要的是：道德傷害的致命敵人是「愛」。道德傷害也是愛的挫敗，它會讓人感覺到不被愛或某種程度覺得不值得被愛。（Bill Nash）

為什麼有些個案會被正向情緒所擾動

＊創傷個案當他們陷入很深的羞恥時，正向訊息可能無法被接收。對很多人來說，體驗正向情緒可能會覺得很陌生甚至可怕。（主持人）

＊正向經驗或感受對很多創傷個案來說無法容受，這也是在創傷治療中很容易遇到的瓶頸。就像他們對於痛苦的耐受力有限，他們對於正向情緒的耐受力更是有限。(Janina Fisher)

＊我們神經系統中的保護模式多過連結模式，當治療師展現出正向歡迎的態度(你的表情、動作、你的存在)，可能會讓個案失去調節感，因為那不是他們的神經系統所習慣或期待的模式。神經系統會覺得很陌生、他們無法預測那是安全的，也無法感受到正向情緒。(Deb Dana)

如何協助個案安全地體驗正向情緒

＊個案可能會將愉悅跟危險掛勾，就如之前的例子所說，一個太吵或活潑的孩子可能會被羞辱。所以神經系統會記得「感覺好並不安全。」(Ruth Buczynski 主持人)

＊當個案感受到正向情緒的時候，有時候會讓他們脫離身心容納之窗，跳入過高激發或過低激發。可能會讓他們恐慌、凍結或甚至解離。

＊當人沒有能力體驗正向情緒，通常也會是他們認為自己並不值得感受正向情緒。評估的時候可以探問，「你有感受正向情緒的困難嗎？當你開始感受到一些正向感覺的時候，會不會覺得被負面情緒淹沒？你會覺得自己不值得擁有任何正向感覺嗎？」（Ruth Lanius）

 

如何截斷感覺好和創傷經驗的連結呢？

＊當我問個案：「無法感覺好的感覺，那是怎麼幫你活下來的？」通常我會聽到他們說：「那不安全，因為如果我笑的話，我爸爸就會說『要把我臉上的笑容打掉』。如果我太興奮或被選上學校公演的話，我爸爸就會打電話去學校說『我的小孩不會去愚蠢的學校公演』。」由此可知，你的身體需要那麼做讓你可以活下來。(Janina Fisher)

 

滴定正向感受—鼓勵個案一點一滴感受正向感覺，慢慢拓展身心容納之窗

＊協助個案慢慢拓展對正向感覺的身心容納之窗。正向感覺不論是高度激發或是低度激發的感覺(像是平靜、滿意、滿足感)，創傷個案都會覺得很難消化，因為那些感覺夾雜著恐懼和失調的經驗。我們越去接觸並調節，例如感覺到滿意接著感覺到焦慮，然後再度調節，越去這樣調節越能拓展身心容納之窗，而越有能力去涵容那些正向情感。(Pat Ogden)

＊我也會讓個案去體會經驗(experience of savoring；品嚐、體會)，停在那裏、花個五到十秒去體會那些經驗，這是很簡單、很快的練習，接著再花了五秒鐘、感覺一下內在，那會深化體驗本身。因為當你認出它並注意著它，可能會覺得「喔!我不應該這麼做」這是舊的交感神經迴路在啟動，告訴個案說「這不安全，不應該這麼做，如果我感覺很好的話會有壞事發生。」這些想法就會被創造出來，這是失調的神經系統所創造出來的故事。當我們跟很難感覺到好的感覺的個案工作時，我們要注意那些片刻(micro-moments)，讓個案知道當這些(感受好的感覺的)片刻慢慢增加，我們就越能感受到好的感覺、也會認為好的感覺也是安全的。

＊身為治療師我們需要很小心因為治療師會想幫忙個案減輕痛苦，但我們也要同時協助個案增加喜悅和幸福的感覺。當個案表達感覺的時候，感覺到溫暖和平靜，會去問他們這是愉悅還是不愉悅的感覺。有時候個案會說那讓他們很不舒服。我會認可他們，並告訴他們因為這些是新的感覺，而在你幼小的時候這是危險的感覺，但只是去注意到它就好、去注意那個不舒服的感覺，同時也注意著溫暖平靜的感覺就好。慢慢地，個案會注意到自己喜歡這種溫暖的感覺，也可以同時覺察到不舒服的感覺，隨著時間那個不舒服感會慢慢減少。當我們能幫助個案了解、經驗著他們認為是很危險的事情(e.g. 好的感覺)，只要去注意那個感覺就好，而他們慢慢會覺得感覺溫暖也是安全的，讓他們的身體去適應這樣的感覺。(Janina Fisher)