解離--學習筆記

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 10142021 Module 2

什麼是解離?

• 自我意識是連貫而一致的，然而當我們經歷過於強烈超乎我們可以消化/處理的經驗時，我們很有可能會把自己抽離那樣的經驗，讓那份體驗不在連續的自我歷史存有中。(Bessel van der Kolk)
• 在文化創傷中也是如此，當有色人種在成長過程中經驗被看輕、不被重視時，也會讓人想要消失。(Thema Bryant-Davis)
• 如何定義解離? 創傷與你的生命毫無相干(not associated with your life)，所以稱之為dissociation (解離)。可能是太難以承受(too overwhelming) ，無法被納入一個更大的整體中。(Bessel van der Kolk)
• 自我有很多部分，例如我有各個部分--母親、精神科醫師、朋友、女兒等，各個不同的部分可以共同合作，但解離個案內在的各個部分無法合作，例如驚懼的記憶無法進入自我的整體與其他部分一起合作，這些部分則從自我整體分離出來。有些部分持有創傷的情緒與記憶，有些部分則是繼續負責正常生活功能。(Ruth Lanius )
• 一般人能夠知道自己內在有各個部分同時存在，稱為共存意識(co-consciousness)，但是解離個案無法讓那些部分共同合作或連貫一致。(Pat Ogden)
• 沒辦法記得那些背後是什麼，這個部分跟DID很像。(Ruth Lanius)

什麼是結構性解離? What's structural dissociation?

• motivational system動機系統分成依附系統(與照顧者連結得到滋養與撫慰)與防衛系統(遇到危險時保護自己，可能啟動戰/逃/呆僵/昏厥)，孩子需要與照顧者連結，但在心理生物學(psycho-biological level)的層次上，當依附系統啟動時防衛系統無法作用；當照顧者同時也是傷害孩子的人時，孩子無法對照顧者產生連結的同時又能在心理生物系統的層次上保護自己，解離的部分因此與其他部分產生衝突，所以孩子處在過高激發或過低激發的狀態。(Kathy Steele)

如何指認解離的三個反應? Janina Fisher

- 當治療師經驗到矛盾與互斥時；例如個案感覺到很深的羞恥，但同時講到老闆時又展現出一種高高在上、輕視對方的感覺。他可能常常感到害怕，但是又會鄙視他人。案例分享；有個病人有曠野恐懼症，平常都待在家裡不敢出門，但會在半夜一兩點出去跑步。

- 個案會在矛盾中擺盪，例如：鄙視被他過度理想化的治療師。依附是對協助的渴求，防衛則是過於警覺，個案對治療師也會有類似的感受，想要與治療師連結卻又感到不安。

- 常常卡住、感到矛盾；例如個案很難做決定，Janina認為人是適應環境的生命體，她並不認同一般所說「症狀的附加好處」(secondary gain)，所以當提到個案會自我破壞（self--sabotage）時，她會去思考的是什麼造成自我破壞? 是什麼讓個案無法信任自己的決定。

- 最常見的反應是: 很多解離的個案對藥物介入都表示無效。

- 運用治療師自己內在的神經系統；Janina提到治療師與個案會彼此調節，個案可能感覺到不安全、或警覺、麻木無感時，可能有碎片化發生fragmentation，治療師感覺到困惑、無能、感覺一團亂/亂七八糟時，可能是感受到個案非常碎片化的部分自我。

當懷疑個案有解離反應時

• 在治療室發現個案可能有解離反應時，治療師首先先深吸一口氣，而不是要立刻跳進去探索個案的解離症狀，因為解離代表著躲開自己(hide from yourself)，所以既然個案的某個部分已經躲離自己，治療師就更需要慢下來。(Kathy Steele)
• 在人際創傷(Interpersonal trauma)常見的現象是人們被要求忽略自己、刪掉自己的人格、不要感覺自己、學會羞辱自己，療癒發生在協助個案看見自己、滋養自己，接納自己真實的樣貌，回到自己的家(coming home to yourself) (Thema Bryant-Davis)

結構性解離Kathy Steele

• 協助個案把注意力/覺察力放回自己的情緒與想法身上
• 讓內在的各個部份可以4C : cooperative（合作） , congruent(一致), coherent(連貫), cohesiveness（凝聚）

運用策略

• 身體取向(somatic approach)-- 運用姿勢與動作，例如個案在不同狀態的身體姿勢是不一樣的，一個是癱垮的身體姿勢、一個是強勢有利的身體姿勢，協助個案運用身體動作整合這兩種身體姿勢，不讓任何一方的蓋掉另一方。探索這兩種身體姿勢進行整合，不要讓這兩者出現彼此較勁、想把對方蓋掉的。(Pat Ogden)
• 體驗策略(experiential approach)-- 讓內在的各個部分進行對話，去體驗不同部分的處境與樣態，而不是只是認為整個人生就是這麼軟弱。(Bessel van der Kolk)
• 認知取向(cognitive approach)-- 探索各個部份的想法，看見想法就只是想法，想法不等於個體，繼續探詢「當你有這樣的想法會發生什麼事?」也就是拉開想法與自我認同的距離。擁有那些想法的部分自我(parts that hold that thoughts)，例如: 有個部分感覺到恐懼，那個感覺到恐懼的部分背後是什麼? 帶著好奇去探詢那份恐懼背後的身體感知、意象、記憶、畫面、聯想等等，保持好奇- 的探詢。(Pat Ogden)

如何協助個案紮根當下-- 

可以從視線、眼球運動、缺乏回應、呼吸變淺等發現個案是否解離

- 個案解離的徵兆(Dr. Ruth Lanius): 注意力開始飄移；眼睛往上看、像是眼球上吊；眼球動得很快；呼吸變淺；沒有反應(not responsive)

- 當發現個案有解離徵兆的時候，可以提問: 「你還在嗎? 」「百分之多少的你還在這裡？」(這是有效的提問，通常個案都可以答得出來)。「我們可以做些什麼讓全部的你可以跟我們在這裡? 」

- 當發現個案講話變成小孩的時候也需要注意，治療師協助個案的成人自我來做決定、照顧內在的小孩自我。

- 探詢有哪些行為或身體動作是童年時期不能做，但是成人可以做的，協助個案完成在童年時期無法完成的動作經驗/行為。

- 當個案恍惚的時候，治療師不要直接點出個案昏沉恍惚了，因為這樣很容易引發個案的羞恥感，我們可以說「那個恍惚的部分來了」(The spacey part is here.) 運用這樣的技巧幫助個案跟我們同在。運用好奇心的探詢與正念覺察來降低羞恥感。(Janina Fisher)

- 衛教身心容納之窗，協助個案辨別自己在過高激發還是過低激發的狀態，提問「你也注意到了嗎?」我們可以告訴個案:　「創傷讓你的神經系統受傷了，讓我們一起來幫助神經系統修復。」個案通常願意跟治療師一起修復自己的神經系統。我們協助個案指認他身心容納之窗的狀態，而不是讓他陷入羞恥感中。(Janina Fisher)

- 當個案沒有在呼吸的時候，治療師可以跟他一起呼吸，很簡單的方式是告訴個案「讓我們停下來，一起呼吸。」不要盯著個案做呼吸練習，這樣個案也很容易感覺羞恥而覺得丟臉。可以一起嘆氣，嘆氣之後可以感覺到放鬆；當我們發出聲音嘆氣，嘆氣完之後身體很自然會深吸一口氣。

- 運用想像力的方式: 正向聯想(positive imagery)，協助個案留在身心容納之窗。想像眼前有個箱子，可以把所有的壓力源放入箱子裡，把箱子鎖起來、放到一旁。(Ruth Lanius)

當治療師在治療室裡發現自己做錯了怎麼辦?

- 當治療師沒有跟個案同步時或激發了個案的創傷反應，個案可能會有以下反應: 個案變得無法紮根當下，可能會引發自我傷害(self-harm，例如抓自己)，或在治療結束後去喝酒或其他上癮行為，因為他們已經不在身心容納之窗之內。當看見個案在抓自己的時候，可以語言化個案當下的狀態，表示治療可能進行得太快了，個案被感覺淹沒了，處在一個過高激發的狀態中。(Bethany Brand)

常見的錯誤

• Pat Ogden在早期執業時會運用同理關懷的方式與個案工作，例如表達「我覺得很遺憾」等等的語句，治療師的確想要幫忙個案，但是高度同理的語調與舉動可能會激發個案內在無法調節的部分自我，那些部分自我通常都有依附的需求，這樣的狀態通常會發生在依附創傷的個案當中，例如被家暴或熟人性侵的個案身上。治療師必須很小心不要觸動個案尚未調節的依附需求，因為這樣很容易引發更強烈的解離反應。同理表達(empathetic expression)或讓人感到親近的感覺，會讓個案感到更為危險而激發解離反應，這樣的情境不只發生在助人工作者身上，在很多專業領域上也常看見。在那個當下，Pat 建議使用實事求是的語句，例如: 「請留在身心容納之窗之內」「現在感覺怎麼樣?」「你還跟我在一起嗎?」繼續追蹤身體反應是否紮根、回到當下。追蹤--連結--修復(track--contact--recovery)
• 自述嘗試過各種治療但都無效的個案中，有75%的比例可能是結構性解離。因為昏沉恍惚或人不在現場等解離症狀很容易被看出來，但是結構性解離中碎片化的特徵很容易被誤會為人格疾患，以致被診斷為人格疾患。(Janina Fisher)

醫療現場

• 醫療人員也會接觸到解離的個案，像是醫師或護理師。
• 情緒創傷展現在身體症狀中，也是一種解離反應，以身體症狀的抱怨作為一種解離的方式，讓個案可以逃離創傷所遺留下來的情緒痛苦。(Peter Levine)
• 在醫療現場遇到個案發生解離反應時，例如在身體檢查時個案變得恍惚或是經驗到戰逃呆的反應，婦科檢查很容易發生，個案可能突然轉入創傷狀態，像個孩子一樣說話。這時醫療人員需要停止檢查動作並與個案保持距離、安撫個案、不要碰觸個案、告訴他們可以讓自己坐起來沒有關係。打針或身體檢查/醫療檢查都很有可能觸發個案產生創傷反應。(Kathy Steele)
• 醫療現場問診時可以詢問個案睡得如何? 是否常做惡夢? 「有什麼方法(或需要協助的地方)可以幫助我們完成這次的醫療檢查?」

如何辨別解離性人格疾患(DID)與解離?

• - 解離性人格疾患在不同的日子裡，展現出非常不同的聲音或人格狀態，他們通常不會意識到劇烈的人格轉變是如何發生。(Bessel van der Kolk) 
• - 時間感和身體感。DID 會失去時間感，「你是否曾經失去時間感?」「那時發生了什麼事？」 個案若對此完全沒有概念，很有可能是DID。「感覺與自己的身體分開(detach from your own body)?」「覺得身體不是你的」
• 臨床研究上發現很多個案在解離之前會先聽到聲音，很多個案會擔心自己是不是罹患思覺失調症，可以告訴個案幻聽在早期創傷的個案上滿常見的，在解離之前會聽到聲音，並不是思覺失調症。思覺失調症的幻聽通常是成人的聲音，解離個案的幻聽會聽到孩子的聲音，可以問個案什麼時候開始聽到聲音，有多少聲音存在，若超過三種聲音存在通常是DID，而不是思覺失調。(Ruth Lanius)
• Bethany Brand:自我感喪失、現實感喪失、自我認同轉變、自我認同混亂、解離性失憶(嚴重程度超過尋常的遺忘)，身處這樣的狀態會讓人非常害怕恐懼，治療師協助個案調節自己、學習紮根，介入速度不能太快，需要慢慢進行，治療師給的介入劑量是個案可以承受的劑量。如果遇到攻擊型的個案，治療師要記得別放在心上，個案並不是針對治療師，他只是想要保護自己。
• - 個案是個擁有兒童狀態的成人，治療師把注意力放在個案的成人位置上，試著去理解恐懼背後是什麼，迫害的聲音在說些什麼，與個案做紮根練習時當兒童部分跑出來攪局時，試著了解兒童部分在怕些什麼，為什麼需要阻止成人部分繼續練習?
• - 關鍵策略: 穩定、安全感、發展關係。了解解離症狀與情緒狀態，辨別自己身處過高激發還是過低激發的樣貌，理解自我傷害的觸發點，幫助自己找到更安全的方法。